Современный подход к терапии синдрома релаксированного влагалища

Введение

Синдром вагинальной релаксации не имеет стандартизированных критериев диагностики и тяжести. Он рассматривается как субъективная жалоба, которая отражает уменьшение сексуального удовлетворения из-за снижения тонуса мышц тазового дна и увеличения объема влагалища, попадание в него воздуха во время полового акта и занятий спортом. Вагинальная релаксация может серьезно влиять на самооценку женщины и качество сексуальной жизни, что приводит к дискомфорту, эмоциональной лабильности, избеганию половых контактов и негативному влиянию на супружеские отношения [3,4,5].

Ранее методы лечения СВР включали физиотерапию, лазерную фотореконструкцию влагалища и вульвы, и даже пластическую хирургию. В последнее время также приобрело популярность высокочастотное радиоволновое терапевтическое воздействие.

Одним из методов лечения синдрома вагинальной релаксации и диспареунии вследствие ее является технология RF-лифтинга, успешно используемая в косметологии и физиотерапии. Реализация методики осуществляется благодаря локальному опосредованному нагреванию ткани и стимуляции роста фибробластов, что способствует синтезу компонентов межклеточного матрикса дермы.

Применение первых монополярных RF-аппаратов теоретически обосновывалось следующим образом: в основе технологии лежит действие токов высокой частоты (6 МГц) и мощностью 50 Вт, вызывающее преобразование электрической энергии в тепловую и приводящее к нагреву вплоть до 60–70 °С, что стимулирует определенные биохимические процессы в коже человека, а именно: диффузные изменения в структуре коллагена в сторону увеличения размеров его волокон с потерей четких границ между ними (Рис.1). Метод и был запатентован под названием «термаж» (от греч. therme — тепло) [6].

По мере внедрения RF-аппаратов в клиническую практику воздействие высокой температуры вызывало все большие опасения у врачей, так как при нагреве тканей до 60 °С происходит денатурация белков, а также начало коагуляции и некроза [7]. Учитывая мнения специалистов, некоторые производители уменьшили частоту до 1 МГц и входную мощность тока с 50 до 30 Вт в целях снижения температуры до критической отметки в 45 °С, при которой коллаген сохраняет стабильное состояние. Вследствие модернизации технологии появились новые аппараты – биполярные и их разновидность – мультиполярные.

Монополярные аппараты отличаются высокой мощностью. В связи с выраженным нагревом тканей (до 60 °С) монополярные RF-системы в равной степени воздействуют на дерму и подкожную жировую клетчатку и требуют автоматической системы охлаждения. В их зону воздействия входит вся площадь между электродами [13,14].

В биполярных RF-аппаратах рабочая зона локализована между двумя близко расположенными электродами, находящимися на одной манипуле. Воздействие осуществляется только в рабочей зоне, соответствующей площади манипулы. Глубина воздействия ограничена примерно 1/2 расстояния между электродами, и плотность электрического поля в зоне обработки относительно невысока. Биполярные RF-аппараты используют намного меньшую мощность и оказывают гораздо меньшее системное воздействие на организм [11,12]. Мультиполярные RF-аппараты имеют более двух встроенных электродов. Воздействие происходит попеременно, по запрограммированной производителем схеме (единовременно активными могут быть два и более электрода), на двух глубинах, в дерме и гиподерме, что позволяет достигать эффекта при меньшей мощности, увеличивает площадь одновременного воздействия и сокращает время выполнения процедуры.

Глубину воздействия для мультиполярного аппарата (Рис.2) легко рассчитать. Она будет равняться половине расстояния между электродами манипулы. Так, если расстояние между электродами составляет 7 мм, то глубина проникновения RF-энергии составит около 3,5 мм. Площадь воздействия будет совпадать с площадью рабочей поверхности манипулы.

В настоящей работе мы использовали мультиполярное устройство нового поколения, основанное на запатентованной технологии – динамической квадриполярной радиочастоте (ДКРЧ), которая более таргетно подходит для лечебного воздействия на таких чувствительных зонах, как кожа вульвы и слизистая влагалища.

Данная технология улучшает клинические результаты, повышает безопасность и увеличивает комфортность проведения процедур для пациента. Динамическая квадриполярная радиочастота – это 4 электрода, где один является излучающим, а остальные три – принимающими, конфигурация электродов динамически изменяется каждые 5 секунд.

Отличительной особенностью данного оборудования является наличие не только наружной насадки (для вульвы), а также внутренней (вагинальной) – для обработки влагалища. Кроме того, имеется встроенная радиочастотная система безопасности, включающая контроль температуры, датчик движения, кнопку биологической обратной связи, в связи с чем нет необходимости измерять температуру кожи/слизистой дополнительно термометром (как это ранее требовалось для монополярных аппаратов). Пациентка может в любой момент прервать процедуру, нажав кнопку биологической обратной связи.

Дополнительная опция ультраимпульсной радиопорации (UPR), представляющая собой функцию адаптации частоты радиоволн для открытия водных каналов клеток и облегчения проникновения активных ингредиентов, может применяться для усиления терапевтического эффекта от процедуры с использованием лекарственных средств (например, крема с эстриолом при вагинальной атрофии, геля с глюкокортикостероидами при склерозирующем лихене и др.).

Лечение с помощью квадриполярной динамической радиочастоты проводится по методическим рекомендациям, предоставленным медицинским отделом компании производителя («Новавижн Груп СПА», Италия).

Использование динамической квадриполярной радиочастоты 1–1,3 МГц изменяет ткань-мишень и, как следствие, механизм взаимодействия радиоволны и биологической ткани. Поскольку кожа и слизистые состоят на 70% из воды, данный тип радиоволнового излучения можно эффективно использовать для её обработки. Изменения тканей под влиянием радиоволнового излучения приводят к накоплению микроповреждений белковых структур подслизистого слоя (эластина, коллагена) и минимальному разрушению микроциркуляторного русла, открываются резервные капилляры и существенно улучшается кровоснабжение стенки влагалища, быстро устраняются явления гипотрофии слизистой. Данная технология позволяет поэтапно накапливать тепло с повышением температуры слизистой стенки влагалища до 40-43оС и равномерно его распределять. Результат возникающего повреждения – асептическое воспаление, итогом которого будет стимуляция образования нового молодого коллагена и сосудов. Низкоэнергетические импульсы исключают риск разрушения целостности слизистой стенки влагалища. Технология всегда является неабляционной. Методика рассчитана на этапную стимуляцию активности фибробластов, которая проводится за 4–6 процедур, с интервалом в 14–16 дней. Она не требует специальной подготовки пациенток, обезболивания и реабилитации.

Также в некоторых работах, наряду с тепловым эффектом воздействия токов высокой частоты, отмечают другой эффект— нетепловой, или осцилляторный [8,9,10]. Осцилляторный экстратермический эффект – совокупность изменений в организме, вызванных воздействием переменного электромагнитного поля высокой или сверхвысокой частоты и не связанных непосредственно с действием тепла, образующегося при этом в тканях. Электромагнитные высокочастотные колебания способны взаимодействовать с заряженными частицами биологических тканей, к числу которых относятся не только ионы, но и белки, низкомолекулярные метаболиты, полярные головки фосфолипидов и нуклеиновые кислоты. При этом электромагнитные поля могут раскачивать молекулы и подавать энергию порциями, т.е. вводить молекулы в резонанс. Радиочастотные токи воздействуют в основном на дерму, которая, как известно, состоит из клеток и матрикса, содержащего 60–70% воды. У взрослых около 70% внеклеточной воды связаны с белками соединительной ткани (коллагеном, эластином и др.). Известно, что при старении происходит изменение физико-химических свойств коллагена: снижение содержания растворимых фракций, увеличение числа и прочности внутри- и межмолекулярных поперечных связей, уменьшение эластичности и способности к набуханию. С возрастом исчезает упорядоченность ориентации коллагеновых волокон, характерная для молодой кожи.

Очевидно, что изменения в коже человека связаны именно с осцилляторным эффектом, генерирующим последующие биохимические процессы. Исходной их точкой можно считать RF-воздействие на свободную воду. При этом в результате внутримолекулярных изменений происходит активизация гидратной воды, что, в свою очередь, вызывает конформационные изменения в молекулах коллагена, который становится еще более гидратированным. И все эти молекулярные процессы приводят к повышению метаболизма в клетках кожи и слизистых, в том числе и в фибробластах.

Таким образом, при воздействии электромагнитных полей на коллаген определяются следующие процессы, протекающие в коже и слизистых:
• активация молекул свободной воды, окружающих коллагеновые волокна;
• увеличение гидратации коллагена и упорядоченности коллагеновых волокон;
• конформационные изменения молекул коллагена, активизация гидратной воды;
• ориентация структурированных коллагеновых волокон в соответствии с силовыми линиями электромагнитного поля.

Опыт применения в мире процедур с ДКРЧ набирает все большую популярность в лечении таких заболеваний вульвы и влагалища, как диспареуния и вульводиния, вульвовагинальная атрофия, генитоуринарный менопаузальный синдром [15,16,17], СРВ [17,18].

Целью данного исследования является оценка эффективности и безопасности применения неинвазивной технологии на основе динамической квадриполярной радиочастоты в терапии синдрома релаксированного влагалища у женщин, для которых снижение сексуальных ощущений во время полового акта и расслабление стенок влагалища были основными жалобами.

Материалы и методы

В проспективное открытое интервенционное исследование были включены 25 пациенток. Средний возраст составил 32 (±3,4) года. Пациенткам, включенным в исследование, было назначено клинико-лабораторное обследование – кровь на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С, микроскопическое исследование отделяемого влагалища и вульвы, мазок на онкоцитологию с эндо- и экзоцервикса, УЗИ органов малого таза.
Всей группе женщин было проведено четыре сеанса воздействия ДКРЧ. Время процедуры составило 22 минуты (12 минут во влагалище и 10 минут на область вульвы) в режиме «СРВ», температура 40–42° С, частота 1–1,3 МГц, применялись влагалищная и вульварная насадки (рис.3). Интервал между процедурами составил 14 дней.
Оценка эффективности лечения проводилась на основании данных гинекологического осмотра. Также все пациентки прошли анкетирование до и через 1, 6 и 9 месяцев после проведенного курса лечения на основании валидированных опросников – FSFI (индекс женской сексуальной функции), визуальной аналоговой шкалы общей удовлетворенностью лечением (ВАШ), SF-36 (оценка качества жизни).

Результаты и обсуждение

Удовлетворенность результатами лечения у пациенток составила около 70%. У всей группы наблюдалось улучшение качества сексуальной жизни на 65%, что статистически значимо демонстрирует индекс женской сексуальной функции - увлажненность во влагалище, отсутствие попадания в него воздуха при половом акте, повышение частоты и яркости оргазмов. По данным анкетирования, отмечалось увеличение FSFI по таким параметрам, как увлажненность (на 23%), лубрикация (на 30%), удовлетворенность (на 39%), влечение (на 13%), повышение оргазма (на 25%) (Рис.4). Показатель диспареунии имел тенденцию к увеличению, что означало уменьшение болевых ощущений (согласно анкете «Индекс женской сексуальной функции», 5 баллов – «почти никогда или никогда», 1 балл – «почти всегда или всегда»). В 60% отмечалось улучшение эстетического вида вульвы и промежности (по ВАШ от 5,8 до 8,2).

Все четыре процедуры ДКРЧ хорошо переносились пациентками, во время и после лечения не было зарегистрировано побочных эффектов и нежелательных явлений. Наблюдалось быстрое купирование сексуального дискомфорта, что, в свою очередь, привело к значительному повышению качества жизни. По данным фотофиксации, отмечался выраженный эффект лифтинга при воздействии на вульву (рис. 5, 6). Достигнутые клинические результаты сохранялись у пациенток в течение 6–9 месяцев после начала лечения. Однако, к 12 месяцу наблюдения достигнутые результаты имели тенденцию к снижению. Это позволяет нам предположить необходимость проведения повторной процедуры через 9–12 месяцев после первого курса лечения.

Выводы

• Итоги проведенного нами клинического исследования позволяют считать метод, основанный на применении ДКРЧ (радиочастотное устройство EVA, рис.7), безопасным и эффективным. Рекомендуем использование данного метода для лечения синдрома релаксации влагалища, сексуальной дисфункции, а также с целью лифтинга и эстетической коррекции тканей вульвы.
• Необходимо проводить психологическую подготовку пациенток, рассказывая о том, что максимальная эффективность от процедуры достигается через 1–2 месяца от начала лечения (как правило, после 3-го сеанса отмечались видимые и субъективные изменения), что объясняется процессами неоколлагенеза в организме.
• Процедура является абсолютно безболезненной – не требуется анестезия и специальная подготовка.
• Время проведения процедуры занимает 22–25 минут – является процедурой «в обеденный перерыв».
Считать оптимальным выполнение не менее четырех процедур с интервалом не менее 14 дней.
Технология ДКРЧ является неинвазивной, поэтому после проведенного лечения не требуется соблюдение специального режима, пациентка может продолжать вести обычный образ жизни. Для долговременной оценки безопасности и эффекта от проводимой ДКРЧ – терапии необходимо дальнейшее изучение и проведение клинических рандомизированных исследований.

Полную версию статьи можно прочитать по ссылке.